Vaccinarsi o non vaccinarsi? Non è sempre facile decidere, ma di una cosa possiamo essere certi: la possibilità di decidere non dovrebbe mai venire meno. In altre parole, nessun vaccino dovrebbe mai essere reso obbligatorio.

Scopo di questo mio articolo è offrire alcuni spunti di riflessione sul tema controverso dei vaccini, senza entrare nel merito di alcun vaccino specifico, sia esso ancora sperimentale o ampiamente testato.

La motivazione principale nello scriverlo è la triste constatazione che anche persone con un’ampia cultura filosofica spesso offrono sulla questione dell’obbligatorietà dei vaccini delle visioni spaventosamente riduttive e unidimensionali.

Mi sono anche accorto che negli ultimi anni sono cresciute, e si sono consolidate, due opposte “religioni”. Da un lato, ci sono coloro che negano che i vaccini abbiano mai avuto, e mai avranno, un’utilità. Ovviamente è una posizione insostenibile. I vaccini, se usati con cautela, quando una situazione realmente lo richiede, dopo attenta analisi dei rischi, al di fuori da logiche di solo profitto, possono essere un valido strumento profilattico.

Dall’altro lato, ci sono quelli della religione del “sì vax a tutti i costi”. Spesso si spacciano per scienziati, ma sono negazionisti sotto mentite spoglie: negano la complessità di tutto ciò che sta a monte di una malattia, o di un’epidemia, in particolare le logiche di mercato e i conflitti di interesse che portano alla promozione di determinati farmaci. Inoltre, non comprendono che un vaccino, se promosso ad oltranza, diventa l’alibi per non fare più nulla, per non cambiare più nulla, per rimanere sordi al messaggio della malattia, che chiede di portare attenzione ai problemi a monte che l’hanno generata, raramente riconducibili alla sola esistenza di un patogeno.

In altre parole, scambiano la profilassi vaccinale con la vera prevenzione delle malattie e con la vera promozione della salute.

Prima di cominciare, un avvertimento: per ogni decisione sull’opportunità di vaccinarsi o meno, in determinate circostanze, per determinate persone, il consiglio è di rivolgersi sempre al proprio medico di fiducia e con il suo aiuto prendersi il tempo di esplorare attentamente la questione, tenendo conto della propria storia clinica. Se dei dubbi persistono, può essere utile chiedere un secondo parere, e a volte anche un terzo, perché come ci ricorda il medico e filosofo della scienza Georges Canguilhem:

La medicina è un’arte al crocevia di diverse scienze.

Abito in un paese, la Svizzera, dove nessun vaccino, di nessun tipo, è oggi obbligatorio. Non so dire se sarà sempre così in futuro, personalmente me lo auguro, così come mi auguro che le nostre giovani democrazie occidentali siano in grado di sopravvivere negli anni a venire, e magari anche progredire, senza trasformarsi in regimi totalitari.

I vaccini possono essere annoverati tra le conquiste della nostra civiltà, ma solo nella misura in cui resteranno degli strumenti di prevenzione non obbligatori.

Cosa dicono le autorità in Svizzera sul tema dei vaccini? In sostanza, confidano nella responsabilità dei cittadini nei confronti della loro salute personale, e della salute pubblica, optando per il principio etico dell’autodeterminazione, consapevoli che ciò conferisce al cittadino maggior libertà di scelta, e che questa, nel tempo, promuoverà anche una crescente responsabilità.

Ma perché mai i vaccini non obbligatori rappresenterebbero una scelta eticamente più avanzata rispetto ai vaccini obbligatori? È a questa domanda che tenterò di rispondere, fornendo alcune argomentazioni.

Cominciamo chiedendoci: quando un paese rende obbligatorio un vaccino, quali sono le condizioni che renderebbero tale obbligatorietà una misura eticamente accettabile, anche se non per questo necessariamente auspicabile?

È semplice, un vaccino potrebbe essere in linea di principio reso obbligatorio (così come si rende obbligatoria, ad esempio, la cintura alla guida) se:

Ora, salvo possibili eccezioni che potrebbero sfuggirmi (non sono un costituzionalista), le costituzioni dei nostri paesi europei tutelano la salute come diritto fondamentale del singolo individuo e, al contempo, congiuntamente, come interesse della collettività, quindi compatibilmente con i due punti già menzionati.

Ma come cercherò di illustrarvi, se degli studi sufficientemente accurati, trasparenti e prolungati nel tempo, possono portare a soddisfare in qualche modo la condizione (1), in nessun caso è possibile soddisfare la condizione (2). Per questo nessun vaccino dovrebbe essere obbligatorio.

Analizziamo per incominciare il punto (1). Cosa si intende per “vantaggio per la collettività”? Entriamo qui nella famosa questione dell’analisi del rapporto rischio/beneficio di un vaccino (e più generalmente di un farmaco), di cui tutti parlano ma pochi realmente sanno di cosa si tratti.

Proviamo a ragionare assieme.

Sebbene si usi spesso il termine “rapporto rischio/beneficio”, in realtà sarebbe più appropriato (e più comprensibile) parlare qui di “rapporto rischio/rischio”.

Naturalmente, la condizione sine qua non per effettuare una tale analisi è che il vaccino abbia un certo livello di efficacia. Se un vaccino non è in alcun modo efficace, il problema dei rischi della sua somministrazione ovviamente non si pongono.

Immaginiamo quindi di disporre di un vaccino, per una determinata malattia, i cui test hanno rivelato una certa efficacia, e poniamoci la seguente domanda: abbiamo interesse ad assumere tale vaccino, per prevenire il pericolo della malattia in questione?

La risposta dipenderà dal confronto tra i rischi della malattia e i rischi del vaccino. Nel senso che sarà vantaggioso assumere il vaccino se i rischi della sua assunzione sono inferiori ai rischi della sua non assunzione.

Questa valutazione dei rischi non c’entra con la valutazione dell’efficacia. Si tratta di due valutazioni distinte, anche se ovviamente non del tutto indipendenti.

Un vaccino può anche essere efficace al 100%, ma se i rischi della sua assunzione sono superiori ai rischi della sua non assunzione, non c’è vantaggio nell’assumerlo.

Per darvi un esempio estremo, se assumete un veleno mortale, questo vi ucciderà. E poiché i morti non si ammalano, l’efficacia del veleno nel proteggervi da ogni possibile malattia sarà massima. Questo però non significa che avete interesse ad assumerlo!

Bene, vi devo ora spiegare cosa significa confrontare i rischi di un vaccino con i rischi della malattia da cui tale vaccino dovrebbe proteggervi. Come vedremo, la questione è assai complessa.

Per cominciare, bisogna definire un intervallo di tempo osservativo, che dovrà essere sufficientemente ampio da permettere di evidenziare tutti gli effetti avversi (nella corta, media e lunga distanza) che si ritiene sia possibile mettere in relazione sia al vaccino che alla malattia.

Inoltre, bisogna identificare e classificare, diciamo in ordine decrescente di gravità, le diverse categorie di effetti avversi riscontrabili.

Ad esempio, una di queste categorie potrebbe corrispondere al decesso: tra le persone non vaccinate, alcune moriranno a causa della malattia, e tra le persone vaccinate, alcune moriranno a causa del vaccino (o anche, possibilmente, a causa della malattia, se il vaccino non ha offerto una protezione sufficientemente efficace).

Ovviamente, sto qui ipotizzando che sia possibile attribuire questi decessi al vaccino o alla malattia in modo inequivocabile, cosa per nulla evidente, ma vediamo di non complicare troppo la nostra discussione.

Ora, un vaccino (con un certo livello di efficacia) potrà essere ritenuto vantaggioso, ad esempio dal punto di vista del rischio di lasciarci le penne, se la probabilità di morire a causa dell’assunzione del vaccino è significativamente inferiore alla probabilità di morire a causa della malattia, quando non si assume il vaccino.

Facciamo subito un esempio semplice.

Immaginate che una malattia infettiva colpisca in media una persona non vaccinata su dieci, nell’intervallo di tempo considerato. Questo significa che la probabilità che una persona, scelta a caso tra la popolazione di un determinato territorio, si ammali, durante l’intervallo temporale scelto, è pari a un decimo, vale a dire 0,1.

Supponiamo inoltre che una persona su mille, tra le persone malate non vaccinate, muoia per cause riconducibili alla malattia. Questo significa che la probabilità che una persona, scelta a caso tra le persone non vaccinate ammalate, muoia a causa della malattia, è pari a un millesimo, vale a dire 0,001.

Otteniamo allora che la probabilità che una persona non vaccinata, scelta a caso sul territorio, muoia nell’intervallo di tempo considerato, per causa della malattia, è data dal prodotto delle precedenti due probabilità, vale a dire 0,1 * 0,001 = 0,0001.

Supponete ora che il numero di decessi tra le persone vaccinate (nel territorio in questione, nell’intervallo di tempo considerato), riconducibili all’assunzione del vaccino, sia di una ogni centomila, vale a dire 0,00001. Siamo allora nella situazione in cui, relativamente al rischio di decesso, sarebbe più vantaggioso per la collettività vaccinarsi che non vaccinarsi, in quanto le due probabilità differiscono di un fattore dieci.

Fin qui abbiamo ragionato per una sola categoria di rischio, quella del decesso. Dobbiamo però considerare anche le altre possibili categorie di rischio. Ad esempio, il rischio di un’invalidità del 100%, o di invalidità parziale, con percentuali di invalidità decrescenti, oppure il rischio di invalidità che durano solo un certo periodo di tempo, ecc.

Sono solo esempi, per fissare le idee, non sono assolutamente esperto di queste questioni. Identificare e definire delle categorie di rischio pertinenti, in relazione a una malattia e al vaccino ad essa associato, è indubbiamente un problema di non poco conto. Ma qui mi interessa solo ragionare su questioni di principio, ed essendo evidente che ci sono diverse categorie di rischio da considerare, si pone il problema di come procedere a una loro valutazione combinata.

Più esattamente, come possiamo paragonare le diverse probabilità, per i diversi rischi, congiuntamente, cioè nell’ambito di un’unica valutazione complessiva?

Sicuramente non c’è un unico modo di procedere. Infatti, per ottenere una valutazione complessiva, è necessario attribuire dei valori, cioè dei numeri, alle diverse categorie di rischio. Questi numeri sono come dei “pesi” da associare ad ogni categoria, così da poter calcolare (facendo poi una media ponderata) il “peso” complessivo del rischio di non vaccinarsi e paragonarlo al “peso” complessivo del rischio di vaccinarsi.

Un vaccino sarà allora una scelta collettivamente utile se il “peso” complessivo del rischio di vaccinarsi è significativamente inferiore al “peso” complessivo del rischio di non vaccinarsi.

Ma su quali criteri possiamo attribuire dei pesi alle diverse categorie di rischio? Quanto “pesa” una vita umana? Quanto “pesa” un’infermità? E un’infermità al 100%, pesa esattamente il doppio di una al 50%?

Come è facile immaginare, entriamo qui in un campo molto delicato e altamente arbitrario. Perché una “bilancia” oggettiva per determinare tali “pesi” non esiste.

Così, quello che purtroppo spesso si fa, è trasformare i summenzionati “pesi” in “costi”!

Quanto costa una vita umana? Tecnicamente parlando, meno di un’invalidità, perché una persona invalida produce dei costi sanitari, mentre una persona morta non è più a carico della sanità di un paese. E una persona morta nemmeno grava più sulla previdenza sociale.

Come è facile immaginare, delle analisi effettuate unicamente in termini di costi possono giungere a delle conclusioni del tutto irragionevoli.

Per fare un esempio, c’è un famoso studio commissionato nel 1999 dalla Phillip Morris, per misurare gli effetti del fumo sul bilancio pubblico nella Repubblica Ceca. I consulenti conclusero nel loro studio che il consumo di sigarette era vantaggioso per il paese, perché permetteva un risparmio per le casse dello stato di centinaia di milioni di dollari annui!

Tutto questo ci fa capire come sia difficile, anche solo considerando il livello collettivo, valutare l’opportunità di una misura, se tale valutazione è condotta unicamente in base a un’utilità, cioè secondo la dottrina dell’utilitarismo, che a sua volta è figlia del cosiddetto consequenzialismo, secondo il quale le azioni andrebbero valutate solo in base ai risultati ottenuti (da quantificare sulla base di grandezze “utilitaristiche” da definire).

Insomma, il famoso “il fine giustifica i mezzi”.

Al consequenzialismo si oppone la visione del “non-consequenzialismo”, secondo la quale le nostre azioni dovrebbero invece essere sempre rispettose di determinati principi insindacabili, a prescindere dal loro costo e “utilità” (un esempio di dottrina non-consequenzialista è il libertarianismo).

Non entro qui nel merito di questi diversi approcci filosofici. Quello che mi preme sottolineare è che c’è sempre una tensione tra consequenzialismo e non-consequenzialismo. Questa tensione è fisiologica ed è di vitale importanza preservarla, per favorire il progresso etico di una società.

È bene quindi diffidare dalle visioni che cercano di semplificare il dibattito da un punto di vista etico, cosa che avviene con estrema facilità in epoche di crisi, ad esempio quando si cede alla tentazione di trasformare qualcosa di “potenzialmente utile” in qualcosa di “obbligatoriamente utile”.

Tornando al discorso dei pesi da attribuire ai diversi rischi, c’è un aspetto su cui non sento mai discutere, che introduce nella valutazione un elemento di ulteriore soggettività.

Un vaccino è un farmaco. Solitamente le persone assumono farmaci quando sono malate, cioè quando il rischio di un possibile decorso grave della malattia è già attuale. D’altra parte, un vaccino lo si assume per prevenire una malattia futura, non per curare una malattia presente.

Questo significa che quando paragoniamo i rischi di un vaccino con i rischi della malattia associata, stiamo paragonando dei rischi che si esprimono nel presente (cioè al momento dell’assunzione del vaccino) con dei rischi che si presenteranno, forse, nel futuro, cioè quando e se la persona non vaccinata si ammalerà.

Ora, un rischio che si presenta nell’immediato ha evidentemente un peso maggiore di un rischio equivalente che si presenterà, forse, nel futuro; un peso tanto maggiore quanto più lontano sarà il futuro in questione.

Ma c’è altro da osservare. Come abbiamo visto, la probabilità di incorrere negli effetti avversi relativi a una determinata categoria di rischio, per i non vaccinati, è il prodotto di due probabilità. La prima quantifica il rischio di incorrere in tali effetti condizionalmente al fatto di essersi ammalati, ed è solitamente piuttosto stabile nel tempo, poiché dipende dalle caratteristiche psicofisiche della popolazione, che mutano molto lentamente. La seconda invece, che quantifica unicamente il rischio di ammalarsi, può variare rapidamente nel tempo e nello spazio.

Infatti, la probabilità di ammalarsi, nel corso di un’epidemia dipende, tra le altre cose, dalla percentuale di persone infette nella popolazione di un territorio. Quando un patogeno è minimamente presente in una popolazione, questa probabilità è davvero molto piccola. Di conseguenza, le probabilità di incorrere nei diversi effetti avversi saranno a loro volta molto piccole, quindi anche il peso complessivo di questi effetti sarà poco rilevante.

Questo significa che solo un vaccino con un “peso” bassissimo, in termini di rischi complessivi, potrà risultare collettivamente vantaggioso da assumere in una tale situazione.

Ci sarebbe un altro aspetto da menzionare, che non ho considerato nella mia analisi, ma che andrebbe anch’esso preso in considerazione in una valutazione completa circa il vantaggio o meno di vaccinarsi: quello dell’esistenza di possibili cure.

Infatti, è molto differente la valutazione di un vaccino per una malattia per la quale non esistono cure, dalla valutazione di un vaccino per una malattia per la quale, invece, esistono delle strade terapeutiche in grado di migliorare notevolmente il decorso di chi si ammala.

Ovviamente, stiamo qui supponendo che la tossicità di tali cure sia sufficientemente bassa da renderle interessanti da assumere.

In altre parole, il vero confronto dei rischi andrebbe fatto non unicamente tra i vaccinati e i non vaccinati, ma anche tra i vaccinati e i non vaccinati che in caso di malattia si cureranno facendo uso di una determinata terapia disponibile. Infatti:

Un vaccino potrebbe essere collettivamente vantaggioso per chi non si cura, ma collettivamente svantaggioso per chi si cura.

Ma è tempo di occuparci del punto centrale di ciò che mi premeva qui illustrare. Poniamoci la seguente domanda: può un vaccino essere vantaggioso a livello collettivo pur non essendo vantaggioso a livello individuale, per determinati individui?

La risposta è evidentemente affermativa. È noto che ci sono persone con determinati problemi di salute (ad esempio affette da malattie ematologiche, immunodepresse, sottoposte a trattamenti cortisonici, chemioterapici, ecc.) per le quali certe tipologie di vaccini sono del tutto controindicati.

Inoltre, a prescindere da tali controindicazioni, si sa che l’efficacia di un vaccino, per certe categorie di persone, potrebbe essere del tutto insufficiente.

Anche senza parlare di persone affette da patologie specifiche, se pensiamo all’età, è noto (anche se poco pubblicizzato) che più si va avanti con l’età e meno il sistema immunitario di una persona reagisce a un vaccino.

Ora, se c’è qualcosa che questa pandemia ha reso tutti consapevoli, è che i rischi di un vaccino non sono equamente distribuiti nella popolazione. Come per la sua efficacia, possono ad esempio variare a secondo dell’età dei soggetti.

L’età è però solo uno tra i numerosi parametri che possono essere utilizzati per definire diverse categorie di persone e valutare quali siano i rischi medi specifici in tali categorie.

Definire una categoria di persone non significa però che ogni persona, all’interno di tale categoria, presenterà esattamente gli stessi rischi!

Il partizionamento della popolazione da vaccinare all’interno di specifiche categorie di analisi è infatti dettato più da ciò che siamo in grado di misurare con facilità, che da ciò che idealmente dovremmo misurare. L’età e il sesso sono ad esempio parametri facili da controllare, quindi, senza grande sforzo, è possibile calcolare come varia il rischio nelle diverse frange di età e in funzione del sesso.

Ma ogni persona rappresenta una categoria a sé stante. Ogni persona possiede un proprio rischio individuale, vale a dire, delle probabilità individuali, differenti dalle probabilità collettive, o della propria categoria.

È possibile determinare queste probabilità individuali?

Indubbiamente, molti dei rischi che una persona incorre dipendono dal suo comportamento individuale. Immaginate qualcuno che fa una vita piuttosto ritirata, con una perfetta igiene personale. Il suo rischio di contrarre la malattia sarà di conseguenza estremamente basso.

Quindi, l’analisi rischio/rischio potrebbe non essere favorevole per una tale persona, pur essendo magari favorevole per la categoria in cui viene solitamente inserita. Il problema è che:

Ogni individuo è un microcosmo a sé stante, estremamente complesso, con la sua storia specifica.

È sicuramente possibile migliorare la stima delle probabilità individuali, ma una tale stima non potrà mai basarsi su dati esaustivi, quindi comporterà sempre, necessariamente, valutazioni di natura soggettiva e un alto livello di indeterminazione.

Un medico che conosce bene la storia clinica di una persona, se bene informato sui dati disponibili di un vaccino, potrà sicuramente aiutare in questa analisi, ma nessuno potrà mai garantire a una persona se è per lei vantaggioso o meno vaccinarsi.

Una tale valutazione può essere fatta in modo relativamente convincente solo a livello collettivo, salvo restando le numerose difficoltà già evocate, circa l’attribuzione dei diversi “pesi” alle categorie di rischio considerate, nonché la corretta identificazione di tali categorie.

Pertanto, benché un governo possa giungere alla conclusione che, collettivamente parlando, uno specifico vaccino, in un determinato territorio, in un particolare momento storico, possa essere vantaggioso da proporre e promuovere, questo non gli permetterà mai di garantire che tale vantaggio sia presente per ogni individuo, preso singolarmente. Quindi:

Se un governo aspira ad agire in modo eticamente irreprensibile, non dovrebbe mai rendere un vaccino obbligatorio.

Aggiungo che la promozione di un vaccino, anche quando non obbligatorio, richiede sempre un’informativa completa su tutti i rischi del caso.

Richiede altresì di assicurarsi che vi sia piena comprensione di tali rischi da parte delle persone che assumono il vaccino (aspetto non sempre evidente da attuare), che dovrebbero sempre dare il loro consenso informato.

Infine, dovrebbero sempre essere previste delle indennità per chi subisce dei danni causati dalla vaccinazione.

Purtroppo, di fronte a situazioni di crisi, la tentazione può essere forte per il legislatore di prendere decisioni scarsamente etiche, su basi puramente utilitaristiche, rendendo un particolare vaccino obbligatorio, o allora, per salvare la faccia, facendo in modo che sulla carta questo non appaia come obbligatorio, per poi farlo diventare tale di fatto, rendendo la vita impossibile a coloro che decidono di non vaccinarsi, ad esempio se appartenenti a determinate categorie professionali.

Infatti, se a medici o insegnanti si impedisce di lavorare se non sono vaccinati, di fatto si rende per loro la vaccinazione obbligatoria.

Ora, solitamente, l’argomentazione per l’implementazione di tali obblighi, palesi o mascherati, è che la vaccinazione obbligatoria permette di proteggere, tramite la cosiddetta immunità di gregge, le categorie più deboli, cioè quelle persone che non possono beneficiare della reale o presunta protezione del vaccino.

Questa immunità di gregge però, quasi mai, nella pratica, viene raggiunta, ad esempio perché le vaccinazioni esercitano una forte pressione evolutiva su quei microbi che sono in grado di mutare velocemente, favorendo l’emergenza di varianti capaci di dare vita a nuove ondate epidemiche.

Inoltre, parlando di “categorie più deboli”, come ho spiegato:

Ogni persona è una categoria a sé stante e non è possibile sapere a priori, in modo infallibile, se per un individuo specifico l’assunzione di un vaccino è qualcosa di raccomandabile.

Aggiungo che l’obbligo vaccinale porta spesso a una comunicazione che tende a sopravvalutare la sicurezza di un vaccino. Infatti, se qualcosa è obbligatorio, la tendenza sarà di “venderlo” come più sicuro di quanto realmente sia.

E se un vaccino viene percepito come a priori sicuro, molti dei suoi effetti avversi non verranno associati alla sua assunzione, ma imputati ad altre cause, quindi la farmacovigilanza produrrà una sottostima notevole dei rischi inerenti alla vaccinazione.

Ci sarebbe ancora molto da dire. Ad esempio, come ho evocato all’inizio dell’articolo, ci sarebbe da parlare della possibilità di intendere una malattia non unicamente come problema, ma anche come possibile soluzione messa in atto dal nostro organismo per risolvere quei problemi di cui di solito non ci occupiamo. Ma mi sono forse dilungato anche troppo.

Concludendo, quello che mi premeva sottolineare era sostanzialmente questo: qualunque sia la situazione, per poter rendere un vaccino obbligatorio è necessario (ma non per questo anche sufficiente) che: (1) rappresenti un vantaggio inequivocabile per la collettività; (2) rappresenti un vantaggio inequivocabile per ogni individuo che lo dovrà assumere. Se la prima condizione è di difficile ma non impossibile attuazione, la seconda è del tutto irrealizzabile, pertanto, la scelta di vaccinarsi dovrebbe restare sempre a discrezione del singolo individuo.

In altre parole, uno stato può legittimamente proporre e promuovere un vaccino, se lo ritiene un vantaggio per la collettività, ma senza mai renderlo obbligatorio.

Perché nessuno dovrebbe mai arrogarsi il potere di obbligare qualcuno a “giocare alla roulette russa”, anche se in nome di un “bene” collettivo.

Vedi anche: https://youtu.be/IN4e1qLdZe8.

“Non c’è odore peggiore di quello della bontà andata a male […] Se sapessi per certo che qualcuno sta venendo a casa mia col deliberato consenso di farmi del bene, scapperei a gambe levate”. — H. D. Thoreau

Physicist, writer, editor, researcher and self-researcher. For more info: www.massimilianosassolidebianchi.ch

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